O que significa a lacuna de cobertura do 'buraco de rosca' do Medicare?

Principais conclusões:

  • Seus co-pagamentos de medicamentos do Medicare mudam ao longo do ano, dependendo de quanto você já gastou.

  • O buraco do donut do Medicare, ou lacuna de cobertura, é um aumento em seus copagamentos de medicamentos que ocorre depois que você atinge um determinado limite de gastos.

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  • Como o Medicare é um programa federal, apenas uma ação federal adicional pode reduzir ainda mais os custos de medicamentos dos inscritos.

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AJ_Watt / E + via Getty Images

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Existe um mundo inteiro de jargão do Medicare que os beneficiários devem entender para navegar no sistema de forma eficiente. Entre as frases que podem causar confusão: o buraco do donut.

Nas discussões sobre o Medicare, quando as pessoas usam o termo donut hole, elas se referem a uma lacuna de cobertura no benefício de medicamentos prescritos da Parte D. Historicamente, os inscritos da Parte D pagariam sua franquia mais os copagamentos diretos até certo limite. A próxima fase, o buraco do donut, exigia que eles pagassem o preço total pelos medicamentos cobertos até que seus custos diretos atingissem um determinado total. Nesse ponto, os inscritos entraram na fase catastrófica de cobertura, com baixos copagamentos que reduziram seus custos com medicamentos.

Em 2020, devido às mudanças graduais exigidas pela Lei de Cuidados Acessíveis (ACA), o buraco supostamente foi fechado. Mesmo assim, seu gasto com medicamentos controlados pode aumentar após o estágio inicial de cobertura. Isso aconteceria se, por exemplo, você tivesse um pequeno copagamento por um medicamento durante a fase inicial, mas tivesse que pagar 25% do seu custo assim que atingir o buraco do donut.

Continue lendo para obter mais detalhes sobre os estágios da cobertura de medicamentos do Medicare Parte D.

Como funciona o benefício de medicamentos padrão do Medicare?

Medicare Parte D é o programa Medicare que cobre medicamentos com receita. Depois de se tornar elegível para o Medicare, você precisará comprar um plano Parte D, a menos que tenha cobertura de medicamentos credível de outra fonte. Se você esperar muito tempo, terá de pagar uma multa ao se inscrever.

Os planos Medicare Parte D são vendidos por seguradoras, mas devem atender aos requisitos definidos pelo Medicare. Por exemplo, cada plano deve fornecer um formulário, ou lista de medicamentos aprovados, que cobre todos os estados de doença e tem pelo menos dois medicamentos quimicamente distintos em cada classe .

Você paga seu prêmio mensal da Parte D à empresa que executa o plano.

Quais são as fases de um plano da Parte D?

Sua cobertura de medicamentos mudará ao longo do ano, dependendo de quanto você gasta. Se você não gasta muito com medicamentos, ou se tem cobertura de medicamentos de outra fonte, você nunca poderá chegar à fase de donut.

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Lembre-se de que o Medicare atualiza a franquia máxima e os limites de custo todos os anos. Veja como a cobertura da Parte D se divide em 2021:

  • Fase 1: Franquia: Você começa o ano pagando o preço integral pelos medicamentos até atingir a franquia. As franquias variam de acordo com o plano, mas o A franquia máxima permitida pelo Medicare em 2021 é de $ 445 .

  • Fase 2: Cobertura inicial: Você paga o copagamento designado de seu plano (uma quantia em dólar) ou cosseguro (uma porcentagem) ao preencher suas prescrições até que as despesas totais com medicamentos - incluindo a franquia, mas não incluindo prêmios - cheguem a $ 4.130.

  • Fase 3: Cobertura modificada (o buraco do donut): Nesta fase, você não paga mais do que 25% do custo de seus medicamentos prescritos. Para medicamentos de marca, os fabricantes pagam 70% do custo e sua seguradora paga os outros 5% (os 70% são creditados ao total de gastos diretos). Essa estrutura de pagamento dura até que o gasto total chegue a $ 6.550. Quanto tempo leva para chegar lá depende se você está comprando medicamentos genéricos ou de marca.

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  • Fase 4: Cobertura catastrófica: Seu copay cai substancialmente até o final do ano. Para cada medicamento, você paga o valor que for maior:

    • 5% de cosseguro

    • co-pagamentos de $ 3,70 para genéricos e $ 9,20 para medicamentos de marca

Quando o ano termina, você recomeça na Fase 1.

Por que o Medicare Parte D ainda tem fases diferentes?

Quando a Parte D começou em 2006, os legisladores estabeleceram essas fases como uma forma de encorajar as pessoas que tomavam o Medicare a tomarem decisões mais conscientes sobre os custos sobre seus medicamentos. Como parte desse plano, a Fase 3 forçou os beneficiários do Medicare a pagar 100% dos custos dos medicamentos. Essa queda acentuada na cobertura parece ter inspirado o apelido do buraco do donut.

PARA Análise de 2018 revelou que nos últimos anos, com o fechamento do buraco do donut, os usuários do Medicare aumentaram o uso de receitas.

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Como a lacuna de cobertura do furo de rosca mudou?

A ACA começou a fechar o buraco do donut em 2011, encolhendo aos poucos a cada ano. O processo começou com uma redução de 50% nos preços dos medicamentos de marca e um subsídio governamental de 7% para os medicamentos genéricos dentro da lacuna de cobertura. Os subsídios para medicamentos genéricos aumentaram a cada ano até 2020.

Agora, de acordo com a lei atual, há alguma cobertura em todas as fases da Parte D, uma vez que você tenha pago sua franquia. No entanto, mesmo na fase de cobertura modificada - quando você está pagando 25% em cosseguro - os custos de medicamentos prescritos ainda podem ser um fardo financeiro, especialmente em uma renda fixa. Além disso, embora a fase catastrófica reduza drasticamente os custos dos medicamentos, não há limite anual para suas despesas com medicamentos.

Como o Medicare é um programa federal, a ação federal é a única maneira de reduzir ainda mais os custos com medicamentos dos inscritos. Reduzir os custos dos medicamentos tem apoio bipartidário , porém, e as reformas em consideração incluem estabelecer um limite para despesas diretas da Parte D , permitindo que o Medicare negocie preços mais baixos de medicamentos , e penalizando as empresas farmacêuticas que aumentam os preços a uma taxa superior à inflação .

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Existem programas que ajudam a reduzir os custos dedutíveis ou evitam alterações no valor do copagamento?

Um programa - Subsídio de Baixa Renda Parte D do Medicare (também conhecido como Ajuda extra ) - fornece suporte financeiro a pessoas que têm problemas para pagar seus prêmios, franquias ou copagamentos da Parte D. Pessoas que recebem ajuda extra não estão sujeitas ao buraco do donut.

Para se qualificar para ajuda extra em 2021 , os indivíduos precisam ter recursos inferiores a $ 14.790 e uma renda anual abaixo de $ 19.320. Os casais que moram juntos se qualificam se seus ativos totalizarem menos de $ 29.520 e sua renda anual for inferior a $ 26.130.

Você pode se inscrever para Ajuda extra online ou ligando para a Administração da Segurança Social em 1-800-772-1213 .

O que você pode fazer se sua franquia ou copagamento mudar e você não puder mais pagar os medicamentos?

Você pode se inscrever para Ajuda Extra, conforme mencionado, e também pode procurar outras maneiras de reduzir seus custos. O uso de descontos, como os oferecidos pela , pode reduzir os preços para menos do que o copagamento de medicamentos da Parte D do Medicare. Além disso, alguns fabricantes de medicamentos têm programas que fornecem medicamentos a baixo ou nenhum custo para aqueles que não podem pagar.

Quando a temporada de inscrições abertas chegar, você terá a opção de mudar para um plano de medicamentos prescritos diferente. Passe algum tempo avaliando os planos e, em seguida, escolha um com um formulário que cobra copagamentos mais baixos pelos seus medicamentos. Verifique também quais farmácias seu plano lista como preferidas, já que essas, normalmente, reduzirão ainda mais os co-pagamentos para inscritos no plano.

O resultado final

Embora os legisladores digam que o buraco do donut do Medicare Part D agora está totalmente fechado, os co-pagamentos de medicamentos prescritos ainda costumam aumentar após a fase inicial de cobertura. Para manter seus custos baixos, procure um plano da Parte D com umFormulárioque cobra menos pelos seus medicamentos. Considere também a redução de custos mudando para medicamentos genéricos, usando descontos , comprando em farmácias preferenciais ou solicitando medicamentos pelo correio.

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